特定保健指導を考える保健指導向上委員会


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研修レポート 令和元年度特定保健指導実践者育成研修会

2019年6月5、6日の2日間、TKP東京駅日本橋カンファレンスセンターにて健康保険組合連合会主催による「令和元年度 特定保健指導実践者育成研修会」が行われました。

健康保険組合連合会が毎年行うこの研修会は、厚生労働省の「研修ガイドライン(改訂版)」に基づく特定保健指導を実施するための一定の研修として位置づけられています。参加者は健康保険組合(以下、健保組合)に所属する保健師、管理栄養士など特定保健指導実施者74名。事前に学習課題の提出をして研修に臨みました。

本レポートでは、2日間にわたって行われた研修について、プログラムに沿って報告します。

第一日目

(情勢報告)健保組合を取り巻く環境/健保連保健部

健保連保健部から の情勢報告では、健康保険組合 で特定保健指導を行う者が知っておくべき事項として、保険者の概要、健保組合の財政状況や保健事業、保険者機能とその役割などの解説がありました。健保組合では特定健診・特定保健指導の事業をはじめとする、各種保健事業を事業主と連携して行っていますが、加入者の健康の維持・増進を図る役割の重要性は近年、一層高まっているということです。

健保組合の特定健診実施率は、 他保険者に比べ 高い水準(2017年度77.3%)にありますが、被扶養者の実施率が低いことが課題であり、 特定保健指導の実施率については、他保険者と同様、低い水準に留まっており(2017年度21.4%)、今後は実施率の向上に特に 力を注いでいく必要があるということです。
特定保健指導の実施率を高める切り札として、第三期から積極的支援対象者に対する保健指導内容の柔軟な運用(モデル実施)が行われています。モデル実施は健保組合にとって既存の保健事業、事業主のインフラ、福利厚生事業等と連携でき、実施率の向上につながるため、 それぞれの健保組合で積極的に取り組んでほしいと 述べました。

生活習慣病の発症者を「崖から落ちた人」と例えるなら、「医療は崖から落ちた人を崖の上まで引き上げるまでが役割で 、特定保健指導は崖っぷちにいる人を安全なところまで連れていくことが役割です」と特定保健指導の重要性を強調し ました。

講義 第三期特定健診・特定保健指導の概要

講師:厚生労働省保険局 医療介護連携政策課 医療費適正化対策推進室

特定健診・特定保健指導の制度概要、第三期からの見直しのポイント、保険者インセンティブの強化などについて解説がありました。

特定健診の受診者に占めるメタボリックシンドローム該当者および予備群割合の推移は、2013年度以降、微増傾向にあるとのことです(2017年度27.1%、総数)。また、メタボ該当者および予備群のうち、約半数が血圧、血糖、脂質について1種類以上の薬剤を服用しているということでした(2017年度49.8%)。

特定保健指導の効果について、積極的支援の参加者は、不参加者と比較すると特定保健指導後5年間にわたって検査値(腹囲、体重、血糖、血圧、脂質)の改善効果が続くことが、これまでのデータ検証で確認でき ています。

今後、特定健診・特定保健指導を効果的に進めるには、40歳代未満の世代を含む一体的な取り組みをすること、喫煙対策を一層強化していくことなどがポイントとして挙げられました。

第三期の見直しによって導入されたモデル実施について、現状では保険者種別を問わず全体の1割が取り組んでおり、その大部分が健保組合とのこと。健保組合では委託による実施が多く、方法は電話が最も多く6割を占めるそうです。これから各保険者が「モデル実施」を検討する際の参考となるよう、取り組み事例をまとめ近々公表する予定とのことで、事例紹介がありました。

講義 特定保健指導の基礎知識

講師:特定非営利活動法人 健康経営研究会 理事長 岡田邦夫氏

「行動変容を起こす保健指導は、エビデンス(科学的根拠)に基づいて行う必要があります。ゆえに、保健指導のプロである実施者は、エビデンスの知識や指導スキルをしっかりと身につけておかねばなりません」

冒頭に岡田氏は、本講義についてこのように述べ、 参加者にとって、特定保健指導を行ううえで知っておくべき知識、指導スキル、進め方について 基礎を学ぶ内容だと説明しました。

特定保健指導に求められる知識には、身体活動、食生活、喫煙、飲酒といった4つの分野があります。対象者との面接時は認知行動療法やコーチングなどの支援手法を用いて進めていく必要があるということでした。また、問診や面接時に5つの行動変容ステージ(無関心期・関心期・準備期・実行期・継続期)で対象者の生活改善への準備状態を把握することは、アプローチの重要な手がかりになるということです。

経営者が定期的に健診を受けていない事業場では、「健康づくりが必要とは思わない」という考えと相関があることが研究データから明らかだそうです。このことから「無関心期」の人については、対象者自身にはもちろん経営者にもアプローチし、経営者の健康意識を変え職場環境を整えることもまた、保健指導実施者の重要な役目だということです。

自覚症状に乏しい生活習慣病がターゲットとなる特定保健指導では「対象者は“主観的健康度”(自覚症状の有無)で身体状態を判断するために危機意識を持ちにくい。だから、実施者が“客観的健康度”(検査数値)をもって対象者の健康度との解離を埋め、将来的な危険をエビデンスに基づいて正しく伝える必要がある」と岡田氏は説明しました。それが特定保健指導であり、このことが対象者の信頼感にもつながっているということです。保健指導を進める際はフレーミング効果などの手法を用いると効果が一層高まるということでした。

演習 グループワーク「事例検討:ロールプレイから学ぶ特定保健指導の実際」

講師:特定非営利活動法人 健康経営研究会 理事長 岡田邦夫氏

引き続き、岡田 氏による演習(グループワーク)がありました。受講者が4~5人のグループとなり、事例(営業職の48歳男性)について意見交換と発表が行われました。質問票、検査結果データから問題となる生活習慣を読み取ったり、行動変容ステージを見極めたりしました。最後は、ここまでで学んだことを実践に生かしていけるよう、ペアとなって保健指導のロールプレイが行われました。

岡田 氏の講義、演習は、受講者を次々と指名、一問一答形式で知識を確認するというスタイルで進められ、とてもスピード感、緊張感のあるものでした。

講義 メタボリックシンドロームの概念と特定健康診査について

講師:新潟県労働衛生医学協会 新潟大学大学院 生活習慣病予防検査医学講座 特任教授 加藤公則氏

特定健診で着目しているメタボリックシンドローム(メタボ)の概念について講義がありました。

動脈硬化性疾患(脳卒中・心臓病)を予防するためにはLDLコレステロールを正常値に保つことが重要ですが 、薬を使っても30%程度しか改善できないことから、肥満解消と生活習慣改善で防げるメタボが注目された ということです。

脂質について、中性脂肪とLDLコレステロールが高い人はコレステロールの質が悪く、動脈硬化性疾患の発症リスクが高まるそうです。第三期からは中性脂肪が400㎎/dL以上である場合や食後採血の場合、LDLコレステロールからNon-HDLコレステロールに代えて評価できることになりましたが、その背景には高中性脂肪を伴う脂質異常症の管理はLDLコレステロールよりNon-HDLコレステロールが有用との見地があるからだそうです。

血圧については、日本人に多いのは脳卒中であり、脳卒中の発症には高血圧が深く関わっていることから、メタボの危険因子として重要ということです。

特定健診の腹囲基準についても解説がありました。メタボは内臓脂肪の蓄積が原因です。CTスキャンで測定し内臓脂肪面積100平方センチメートル以上の場合に内臓脂肪の蓄積が認められますが、診断基準(特定健診含む)ではより簡便に測定できる基準として腹囲が設けられたそうです。腹囲で男性85センチ、女性90センチが内臓脂肪面積100cm平方メートルに相当しますが、世界的にみるとこの基準は男性に厳しく女性に甘いといわれているそうで、今後も検討が重ねられるようです。ちなみに、国内でこの腹囲基準でメタボ判定された人は男性では3割、女性で1割いるそうです。

メタボで高血圧があると脳卒中の発症率が高く、その対策には減塩、禁煙がポイントになるとのこと。太った人ほど食塩やエネルギーの摂取量を過小評価しやすい傾向があり、そうした主観的評価は不確定であるため、尿を用いた塩分摂取推定量を測定し減塩を促すという客観的指標を用いる方法が紹介されました。禁煙に関しては、オンラインの禁煙プログラムと実績などが紹介されました。このほか、メタボになりやすい人の生活・職業など環境要因についての 説明がありました。

血糖については、糖尿病の前段階である高血糖、とくに食後高血糖があると心筋梗塞のリスクが高まるため注意が必要だそうです。

最後は加藤氏が携わ る研究プロジェクト「NEXT10」(健診は10年後の健康を守る)の紹介がありました。健診の結果からリスクの高い人を見つけ出し、医療機関への受診勧奨を促し健康を守る取り組みだそうです。

健診は10年先を見つめたものであり、「今はよくても将来にリスクがある」ということを対象者に伝えて行動変容に導くことが大事であり、伝えたいことを相手の心に届けるには客観的な方法(検査などで数値や画像を示すなど)の活用が有用だということでした。

講義(各論) 特定保健指導における運動・身体活動指導のポイント

講師:筑波大学 体育系 准教授 中田由夫氏

近年の日本人の身体活動の状況は芳しくなく、日常生活における歩数は年々横ばいまたは減少傾向にあります。60歳以上では運動を習慣にする人が増えている一方、就労世代(60歳未満)の7~8割は運動習慣がないそうです。忙しい働き世代の人々に身体活動を促すには、運動にこだわらず生活活動レベルでよいのでこつこつと積み重ねること、また、個人の意識や努力を促すことも必要ですが、いかに体を動かせる、動かしたくなる職場環境をつくるかが重要だということです。健康経営の推進を背景に職場環境を整備する企業例として、立ったままで使えるスタンディングデスクの導入例などの紹介がありました。

運動・身体活動の指導をする際は、厚生労働省の「アクティブガイド(プラス10から始めよう)」を活用することに加え、次の3つのポイントが示されました。

  • 「やらなきゃ、損」と思わせる
  • 太りにくい身体づくりのために必要なのは「体力づくり」
  • 「座位行動」を減らすことが大切

「やらなきゃ、損」と思わせる例として、メタボの危険性を伝えるとともに体脂肪模型などで意識を高め、肥満を解消するためにはどのくらい体を動かしどのくらい食事を控えるのか、数字で明確に示すことで具体的なイメージを持ってもらうことなどの解説がありました。また、運動による消費エネルギー量の計算方法についても説明がありました。安静時に使われるのは血液中の脂質で、運動すると糖が使われることから糖尿病予防には運動が有効とのことです。肥満対策では「ややきつい」程度の運動強度がよく、強すぎると消費エネルギーは大きいものの疲れがたまって脂肪が燃えにくいそうです。ややきつい程度の運動として代表的なものが、ほどよく汗をかく「ウォーキング」だということでした。

働きざかり世代の男性は、保健指導の場面で「減量は運動でやりたい」と希望する方が多いそうです。しかし、運動だけでは減量は難しく、まずは食事からはじめるとよいそうです。食事で減量が進みはじめたところで、運動を取り入れて行動体力を向上させるとうまくいきやすく、運動を習慣化することはリバウンド予防になるということでした。

週末にまとめて運動することもよいことですが、近年、座りっぱなし(座位行動が長い)は健康リスクが高まることが明らかとなっており、日常生活の中で、いかに座りっぱなしの時間を短くできるかが大切だということです。このほか、運動プログラムを実践するときの注意事項などの解説もありました。

第二日目

講義(各論) 特定保健指導における喫煙対策

 ~タバコの害、電子・加熱式タバコ、受動喫煙等について~

講師:筑波大学 体育系 准教授 中田由夫氏

喫煙対策についても運動と同様、環境整備が重要とのことで「吸えない環境」をいかにつくっていくか、多くのアイデアやツールが紹介されました。 産業保健では、企業がいま進めている健康経営を追い風として、事業主と連携した喫煙対策をすることがポイントとなっています。特定保健指導においては、喫煙歴があることで支援レベルが積極的支援になっている人が半数以上おり、保健指導のコスト削減の側面からも喫煙対策は優先すべき問題だということです。 多くの会社は環境、安全衛生の目標を持っており、この方針に喫煙対策をうまく重ね合わせれば事業主から理解が得られやすいとアドバイスがありました。改正健康増進法の解説では、受動喫煙対策を徹底するには喫煙コーナー(室)をなくすしかなく、敷地内にも一切たばこを吸える場所をつくらないなど、徹底した対応が必要とのことです。

禁煙支援についても解説がありました。たばこには依存性があり禁煙補助薬としてニコチンガムを使うのがよいことを知っている人はある程度増えたものの、使い方を知らない人が多いので、禁煙教室などで実際に体験してもらうことが禁煙をはじめる大きなきっかけになるということです。禁煙外来を活用した禁煙支援プログラムについても紹介がありました。

喫煙後も45分間は体内から有害物質が出続けるそうで、口臭・洋服から発生するたばこ臭は三次喫煙といわれ、喘息発作などを誘発したり、妊婦のつわりを悪化させたりするなどの害があるそうです。完全に禁煙できない人には快適職場づくりの観点から、勤務日は喫煙しないことをすすめる必要があるということでした。

また、加熱式たばこについて、たばこ会社は有害性成分が低減していると宣伝していますが4,000あるといわれる有害成分のうち9物質しか測定しておらず、リスク低減になるとはいえないということです。また、たばこは少量の暴露でも有害であり、心血管疾患リスクも減らないということで、加熱式に替えたからと禁煙しない人には、そのような情報提供をしっかりすべきだということでした。

講義の終わりに大和氏は「何が人の心に刺さるかわからない、だからあらゆる方面からアプローチを!」と受講者にエールを贈りました。

講義(各論) 特定保健指導の効果的な実践 食生活に関する保健指導

講師:神奈川県立保健福祉大学 栄養学科 准教授 五味郁子氏

本講義で五味氏からは「毎日の食事は健康状態にあらわれます。体重や検査数値を見れば、その方がどのような食生活をされているのかがわかります」と、メタボリックシンドロームを改善する食生活支援について詳しい説明が行われました。

メタボの状態は病気のレベルを示すものではないことから、まずは食事をエネルギー軸でとらえ、出納の結果が体重(肥満)にあらわれることを対象者に理解してもらうところからはじめるとよいということです。自らの体脂肪をイメージしてもらうため、相当重量分の水を入れたペットボトルを持ってもらったり、体脂肪模型を見てもらったりするなど、具体的な方法で確認してもらうと動機付けになるということです。減量の目標は約3kg(体重のおよそ3%)を目安とし、体脂肪1kg分がおよそ7,000kcalに相当するとして、プランニングシートを使った減量計画の方法について解説がありました。体重減少で各検査値を改善できることについても、研究データを示しながら説明がありました。

メタボの状態にある人の場合は、内臓脂肪の蓄積を解消(減量)すれば、高血糖・高血圧・脂質異常などを改善できますが、栄養素摂取の状況も各検査値に影響することがわかっており(厚生労働省:日本人の食事摂取基準2012年版)、対象者のリスクに応じて配慮するとよいということでした。

プランニングの段階で、対象者の負担をできるだけ軽くする工夫をすることが大事だということです。そのためには支援者側が一方的に問題点を指摘し行動目標を設定するのではなく、対象者本人が問題点に気づき、行動目標を自己決定することがポイントになるということです。また、スモール・チェンジで続けられる目標を対象者とともに考え、エネルギー出納を確実にマイナスにできる行動目標を設定することが成功のコツだそうです。また、食事のみのプランはうまくいかないときに逃げ場がなくなるので身体活動のプランと組み合わせること、問題点が見つかれば効果的なプランニングができるので、対象者のこれまでの食生活をしっかりアセスメントすることも大切だということです。

急激な減量は大事な筋肉量を減らすことにつながりかねないので、ゆっくりじっくり減らしていくこと、対象者に合わせて食事摂取基準(栄養素レベル)、6つの基礎食品群・食品交換表(食品レベル)、食事バランスガイド(食事レベル)、食生活指針(食生活レベル)を用いることなどの説明もありました。

 

このほか行動変容ステージ別のアプローチ法など、行動科学技法の活用についても解説がありました。

演習(グループワーク) 特定保健指導における行動変容を促すための支援

講師:独立行政法人国立病院機構 京都医療センター 臨床研究センター 予防医学研究室研究員 同道正行氏

特定保健指導の実施者は、科学的なエビデンスに基づいた支援を行う必要がありますが、その説明がどんなに正しくても、相手の心に届かなければ行動変容に導くことはできません。同道氏から対象者の心理や性格などを捉えた伝え方、働きかけ方について講義がありました。

肥満者のよくある特徴には、「刺激に弱い」ということがあるそうです。たとえば目の前にあるとつい食べてしまう、袋を開けると最後まで食べてしまうことなどがそれにあたり、こうしたタイプの人には自覚してもらったうえで対策をする(例:買い置きをしない、空腹時に買い物をしないなど)と、減量がうまくいきやすいそうです。また、マスコミなどから得た健康情報などから「健康によい」と思いこんでいたものが実は高エネルギーなもの、高脂質なものであることも少なくないという例が挙げられました。(たとえば、乳製品は体にいいからとヨーグルトにはちみつをたっぷりかけていたり、大豆製品がいいからと一食中に豆腐と納豆を重ねて摂取していたりする。一方で野菜の摂取量が少ないこともある)

また、ほめることは良い行動を促し、継続につながるということも解説いただきました。これは心理用語でオペラント強化法というそうで、ある行動をとったときに良い結果が出たり、快さを感じたりするとその行動が強化されるという行動心理を捉えたものです。対象者の良いところに気づいてほめること、家族や仲間の支援を得ること、その行動をとりやすい環境を整えることなどで強化することができるそうです。

目標設定のしかたにもコツがあります。まずはできそうな小さなことからはじめ、できたら少しだけステップアップ、それもできたらまた少しステップアップしていき最終的な目標達成につなげていくと、無理なく成功しやすくなるそうです。小さなことでも達成感を感じ、成功体験をもつことは自信につながって継続を促すのだということです。

対象者の性格タイプを知り、それに合わせたアプローチ(説明)をすると納得感が得られやすく行動変容の近道になるそうです。京都医療センター予防医学研究室では対象者を4つの性格タイプに分類し、それぞれに合わせた支援パターンをつくり、コミュニケーションを円滑にして行動変容を促す手法を開発したそうです。4つの性格タイプ(緑色タイプ:内向的・感情型、青色タイプ:内向的・論理型、黄色タイプ:外向的・感情型、赤色タイプ:外向的・論理型)とアプローチ法について解説をいただきました。

講義の後半では、実際にチェックシート「性格タイプ カラー自己診断簡易版」を使い、受講者が自らの性格タイプを診断したり、受講者同士のディスカッションやロールプレイを行ったりしました。

 

以上


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